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Groupe Local Attac 90
5, rue de Prague
90000 Belfort
Tél : 03-84-21-45-78

A imprimer et adresser par courrier à :
ATTAC Service Adhésions
60646 Chantilly CEDEX

Si vous ne savez pas comment imprimer à partir de cette page, téléchargez la fiche d'inscription au format "rtf" (110 Ko. Lisible dans n'importe quel traitement de texte).

..................................

Bulletin d'adhésion

[ ] Adhésion
[ ] Renouvellement (n° de carte : ________)
Comité local : ___________

Particulier :
Homme [ ] Femme [ ]
Nom (en capitales) :
Prénom :
Année de naissance :
Activités (professionnelles et autres) :

Personne morale :
Association [ ] Syndicat [ ] Entreprise [ ] Collectivité locale [ ] autre [ ]
Raison sociale (en capitales):
Représenté par :
Adresse :
Code postal : Ville : Pays :
Téléphone : Télécopie :
Adresse électronique :

[ ] Adhère ou renouvelle mon adhésion à l'association ATTAC et verse pour l'année 2002 un montant de :
(tranches de revenu mensuel)
[ ] de 0 à 900 € (5904 F) 15 € (98 F)
[ ] de 900 à 1600 € (10495 F) 30 € (197 F)
[ ] de 1600 à 2300 € (15087 F) 35 € (230 F)
[ ] de 2300 à 3000 € (19679 F) 40 € (262 F)
[ ] au delà de 3000 € 45 € (295 F)

[ ] associations et syndicats locaux 30 € (197 F)
[ ] associations et syndicats nationaux 150 € (984 F)
[ ] collectivités locales (tél. : 01.53.60.92.43)
(ce montant comprend la cotisation et l'abonnement au journal Lignes d'Attac (fixé à 8 € - 52 F)
[ ] Il m'est possible d'apporter un soutien complémentaire à l'association. Je mets à la disposition d'ATTAC des moyens :
[ ] humains (temps, compétences)ou matériels (précisez)
[ ] financiers :
[ ] je procède à un apport supplémentaire de....
[ ] demande un formulaire pour apport supplémentaire par prélèvement automatique mensuel de ..........
[ ] Je ne souhaite pas m'abonner à Lignes d'Attac et déduis la somme de 8 € du montant de mon adhésion

J'effectue le règlement :
[ ] par chèque bancaire ou postal
[ ] par carte bancaire : signature
n° de carte :
date d'expiration :

[ ] Je souhaite que ces renseignements restent confidentiels et ne soient pas communiqués au comité d'Attac de ma ville, région ou pays.